Medicamentos

Un remedio cada 20 años

Para investigación en medicamentos, anualmente se sacrifican cien millones de animales. Gracias a ellos, durante el siglo XX el promedio de vida del ser humano aumentó veinticinco años. El desarrollo de un remedio tarda cerca de dos décadas y se ensaya en cientos, a veces miles, de pacientes. La industria farmacéutica estima que el costo de desarrollo de una nueva droga oscila entre los 800 y los 1.000 millones de dólares. Sin embargo, fuentes del sector aseguran que ese número es falso. Dicen que las empresas cargan allí el costo de sus fracasos y sus estrategias de marketing para sacarse de encima a los posibles competidores.

La número 52 está a punto de morir. Ya cumplió su ciclo. En sus dos años y medio de vida, tuvo cerca de 120 hijos pero ahora apenas si puede abrir los ojos. Come despacio, toma agua. Desde su jaula puede ver el último lugar donde va a estar: una caja conectada por una manguera a un tubo. El tubo está lleno de monóxido de carbono y dentro de un rato también lo estará la caja. Una vez adentro, la rata número 52 va a quedar anestesiada. En menos de dos minutos, dejará de respirar.

 

Toda su vida transcurrió en el bioterio de la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Buenos Aires. En ese lugar se producen más de 25 mil ratones y ratas por año con fines científicos. La mayoría son blancos. Algunos tienen como mérito conservar la pureza de su cepa, otros carecen de enfermedades que puedan llevar una investigación al fracaso. Los más complejos fueron programados genéticamente para tener enfermedades cardíacas. A un ratón de laboratorio también se lo puede «programar» genéticamente para tener Parkinson, Alzheimer o cáncer.

 

La número 52 es sólo una de los cerca de 100 millones de animales para investigación que por año son sacrificados en el mundo.

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Si hoy se descubriera la cura para la esclerosis múltiple, casi todos los que la sufren estarían muertos antes de que esa droga llegara a las farmacias. El desarrollo de un medicamento nuevo dura más o menos veinte años, cuesta millones de dólares, se prueba en ratones, perros o monos, se experimenta con células en un frasquito, se reporta a organismos regulatorios, se ensaya en cientos, a veces miles, de pacientes; se patenta el descubrimiento, se contratan abogados, agencias de marketing y publicidad.

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Todo por un negocio que, solo contando las doce empresas más importantes del mundo, facturó en 2009 más de 434 mil millones de dólares a nivel mundial, muy cerca del PBI de Argentina. Siete de esas doce empresas son estadounidenses.

 

—Hoy por hoy no se habla más de descubrimientos —dice el doctor Daniel Alonso, director científico del Laboratorio de Oncología Molecular de la Universidad de Quilmes. Habla como un médico pero parece un ejecutivo. Acaba de salir de una reunión en el CONICET y el resto de su semana se dividirá entre el laboratorio, el aula donde da clases y las teleconferencias con la empresa responsable de poner en el mercado una nueva droga—. Ir a buscar un medicamento es un desarrollo. Ya no es como hace 50 años donde el científico estaba a la caza de algo azaroso que pudiera curar una enfermedad compleja como es el cáncer o encontrar un antibiótico.

 

Los diarios titularon “vacuna contra el cáncer de pulmón”. Y sin embargo, lo que Alonso desarrolló junto a médicos, investigadores y empresas de Argentina y Cuba, fue un medicamento que ayuda a la quimioterapia a combatir el cáncer. Pero no cualquier cáncer, solo el cáncer de pulmón y en ciertos estadios de la enfermedad.

 

El nuevo medicamento, racotumomab, que demandó 18 años de investigación y casi 100 millones de dólares, induce una respuesta inmunológica contra un antígeno presente en el cáncer de pulmón y mata selectivamente a las células que lo contienen. Cada dosis cuesta 10.000 pesos. Cualquier paciente necesita al menos cinco para activar su sistema inmune. Debe estar haciendo quimioterapia convencional y contar con una receta de su médico tratante. De cumplir con estos requisitos, el Estado cubre los costos del tratamiento. La droga argentina es única en el mundo.

 

Alonso explica que aún queda una posibilidad de que la casualidad lleve a un descubrimiento, pero que en la actualidad un medicamento surge de una serie de pasos contra un blanco muy definido.

 

—Lo que sigue tiende a ser un recorrido en trencito donde vos vas pasando etapas de desarrollo —dice. Cumpliendo cada etapa, validando el producto, testeando su seguridad, su toxicidad. Pero siempre de una manera mucho más direccionada hacia donde querés dirigir el beneficio del producto.

 

Durante toda la entrevista, Alonso se referirá al racotumomab como «el producto».

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Sara Rey es una mutante. Tiene una mutación —o cambio— en su organismo. La tiene en el llamado cromosoma Filadelfia. La mutación —o cambio— en el organismo de Sara también se conoce como cáncer líquido. La mutación —o cambio— en el cuerpo de Sara se llama leucemia mieloide crónica y la tiene desde 1995.

 

Pasaron dieciocho años desde que su médico le dijo que tenía cáncer. Sara no escuchó ni las palabras «leucemia», ni «tratable», ni «sobrevida». Solo CÁNCER. Sara está viva gracias a una droga lanzada al mercado en el año 2002, el imatinib, desarrollado por el laboratorio Novartis, de cuyo ensayo clínico fue voluntaria. Eso pasó hace trece años.

 

—Cuando te dicen que tenés cáncer es como chocar contra una pared —dice en el living de su casa de Congreso—. No podía dormir porque pensaba «si cierro los ojos me muero». Después aprendí que yo no era un cáncer andando sino una persona que transitaba una enfermedad.

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La leucemia mieloide crónica es un tipo de cáncer de la sangre caracterizado porque parte del ADN de un cromosoma se desplaza a otro cromosoma. Esa combinación se llama «cromosoma Filadelfia» en honor a sus descubridores, oriundos de esa ciudad de los Estados Unidos. Afecta directamente la producción de glóbulos blancos elevando su número a cerca de 150 mil mientras el conteo de una persona sana oscila entre los 4.500 y los 10.000. El aumento desmedido hace que esos glóbulos blancos se transformen en células leucémicas y no dejen lugar para los glóbulos rojos, las plaquetas y los glóbulos blancos normales. Produce infecciones, anemia y sangrados. El imatinib, cuyo nombre comercial es Glivec, logra reducir drásticamente el número de células portadoras del cromosoma Filadelfia.

 

Sara nunca confió en el médico que la atendía a través de su obra social. Desde el momento del diagnóstico tuvo cuatro doctores. Quería estar segura de tener el mejor cuidado. Básicamente quería seguir viviendo.

 

Durante dos años, recibió el tratamiento conocido hasta ese momento para su tipo de leucemia. Una mezcla de hidroxiurea interferón. Solo estabilizaban su condición. No existía cura. Después de ese tiempo, su cuerpo empezó a rechazar una de las drogas. Las opciones se agotaban y tuvo que hacerse un trasplante de médula.

 

No tiene hermanos. En 1998, le sacaron un litro de su propia médula, la curaron y se la volvieron a implantar. Sara se auto trasplantó.
—Uno de mis médicos, como no quería que me hiciera el trasplante, me dijo que no tenía más de cinco o seis años de vida —recuerda.

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Para la investigación, no sólo se utilizan ratas y ratones (aunque son el 92 %) también cobayos, hamsters, perros y monos. E insectos como las moscas, para probar drogas.

 

—Durante el siglo XX el promedio de vida del ser humano aumentó veinticinco años y más de setenta premios Nobel se entregaron a investigadores biomédicos que usan animales en experimentación —dice Federico Gullace, médico veterinario y director del bioterio. Su oficina huele a aserrín húmedo, son las «camas» de las ratas que se reproducen a algunos metros de ahí. Gullace lleva cuarenta años enseñando cómo tratar a los animales de laboratorio.

 

El bioterio de la Facultad de Veterinaria de la UBA está divido en dos. Por un lado el área «sucia» donde con guardapolvos plásticos verdes se puede circular sin problemas. Por el otro el área «limpia» con estrictas medidas higiénicas y guardapolvos blancos.
Los dos sectores están separados. Quienes pasan uno a otro dejan sus ropas en lockers y se bañan en los vestuarios. En los azulejos de las duchas hay fotocopias con las «Instrucciones para una correcta higienización». Cerca de quince puntos que explican cómo limpiarse. Este es el único lugar donde las personas se lavan antes de tocar una rata. Aquí, las personas y sus gérmenes son una amenaza.

 

En una de las salas hay ratas embarazadas. Todas tienen la fecha de apareamiento anotada. Una de ellas junta viruta del fondo de su jaula. Con las patas la lleva hasta la boca, recorre los treinta centímetros de largo de su habitáculo y la deposita en una esquina.

—Está haciendo el nido —dice Gullace. Va a parir pronto y en esa pila es donde va a tener a las crías—. La rata en cuestión parirá cerca de diecisiete ratitas. Siete de ellas serán retiradas y sacrificadas.

 

—Tiene solo diez mamas y si no crecen desparejas.

 

En la sala siguiente está la maternidad. Decenas de ratas hinchadas de leche alimentan a sus hijos. La mayoría está panza arriba, agotadas mientras las crías comen y comen. Cada una de ellas será vendida a un valor promedio de doce pesos. Pero solo las que respondan al pedido del cliente. Si la investigación demanda machos, las hembras se convertirán en alimento para víboras o cóndores.
Todas las habitaciones de esta «fábrica» de ratas y ratones tienen medidas de seguridad y calidad. El aire se renueva diecisiete veces por hora, la temperatura se mantiene cercana a los 22° C, la humedad oscila entre el cincuenta y el setenta por ciento, la luz está encendida durante doce horas y apagada durante las siguientes doce. Además están absolutamente insonorizadas.

 

—Éticamente estamos obligados a producirles el menor stress posible —dice Gullace—. Y desde el punto de vista de la investigación, cierto grado de stress produce alteraciones en la respuesta biológica, una respuesta hormonal que termina influyendo sobre los resultados.

 

Una rata nerviosa puede arruinar una investigación de años.

 

Un estudio preclínico como el realizado por Daniel Alonso al comienzo de su investigación, demanda aproximadamente dos años y 400 ratas. En ellas se estudiará la dosis máxima tolerable, es decir, qué cantidad del medicamento es mortal. Además se comprobará la toxicología aguda, subcrónica y crónica. Una inyección de este producto la mata, varias inyecciones la matan, muchas inyecciones la matan. Así se comprueban los efectos del medicamento aplicado en personas a lo largo del tiempo.

 

 

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Hace años, las revistas científicas que publican las investigaciones biomédicas, comenzaron a exigir que dentro del trabajo estuviera incluido un informe de un comité de ética animal. Esto llevó a una mejora en las condiciones de los animales de laboratorio de todo el mundo y a que los bioterios se rigieran por tres preceptos: la reducción, el reemplazo y el refinamiento. Usar la menor cantidad posible de mamíferos, alternarlos con cultivos celulares o insectos siempre que sea posible; y mejorar la calidad de vida del animal.

 

Los estudiantes de la tecnicatura que dirige Gullace hacen sus prácticas en el bioterio. Algunas veces se encariñan con los animales que cuidan y se llevan algún ejemplar a sus casas, como mascota o para salvarlos de la cámara de dióxido de carbono.

 

—Tratamos de evitarlo. Si alguien quiere un ratón que se lo compre en una veterinaria —dice Gullace— Tienen que saber que son responsables hasta del final de la vida del animal. La eutanasia es inevitable.

 

En una de las salas guardan una pieza de museo: una guillotina portátil que se usaba para decapitar a los ratones. Viéndola, la cámara parece una mejor opción.

 

Sobre la pared, un póster publicitario de un criadero de animales. Un ratón blanco mira a cámara. El texto: «Este ratón salvó más vidas que el 911».

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El primer paso en una investigación es identificar una diana. En oncología, por ejemplo, una diana sería un componente de los tumores que sea biológicamente relevante. Algo que el tumor necesite para comportarse como lo hace y de lo que no pueda desprenderse fácilmente. Por si fuera poco, ese componente tiene que ser médicamente relevante, lo que significa que si se logra inhibir o quitar, la enfermedad podría curarse. Y todavía faltan años para que ese hallazgo se convierta en algo que se pueda adquirir con receta. Pero la decisión de convertir una investigación de laboratorio en un producto se toma en los comienzos del proceso por lo que hay que predecir e integrar conocimientos, en parte teóricos, para medir la eventual potencialidad del medicamento.

 

—Y esa predicción te puede salir mal o te puede salir bien y diría que más frecuentemente sale mal —dice Alonso—. A veces encontrás que el producto tiene cierto funcionamiento, que no es tóxico, que el costo sería manejable pero que no aporta ningún beneficio por sobre lo que ya se conocía. Y eso hace que un producto innovador no sirva para nada, estás descubriendo el agua tibia.

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El medicamento de cuyo desarrollo participó Alonso está lejos de ser agua tibia. Alarga la sobrevida de los pacientes con cáncer de pulmón, uno de los tipos de cáncer más agresivos y que, según el Instituto Nacional del Cáncer, en Argentina mata a 9.000 personas por año. Actualmente se comercializa gracias a un «registro acelerado» que les permite a las empresas vender una droga sin haber completado la última fase de la investigación y que solo se emite para enfermedades avanzadas sin otra cura posible. Mientras tanto se siguen realizando pruebas en pacientes de Argentina, Brasil, Uruguay, Cuba, Indonesia y Singapur.

 

Pero mucho antes, cuando Alonso tenía dieciocho años menos, el descubrimiento se probó in vitro e in vivo. El término in vitro —latín para «dentro del vidrio»— describe a los experimentos llevados a cabo en órganos, células o tejidos que permiten ver cómo reaccionan ante la droga. Pero siempre fuera de un organismo. También se puede observar cuáles son los mecanismos del target, diana o blanco; incluso prever una dosis. Si los resultados son favorables, el siguiente paso es la investigación «dentro de lo vivo». In vivo. En animales.

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Después de la Segunda Guerra Mundial, durante los juicios de Nüremberg, se hicieron públicas las atrocidades del nazismo en cuanto a investigación médica: los experimentos de Josef Mengele, entre otros, en su búsqueda de la pureza y supremacía racial pero también para la cura de enfermedades comunes. En el campo de concentración de Dachau, cerca de Munich, mil prisioneros fueron infectados con malaria e inoculados con distintas drogas. Cerca de la mitad murieron. Bajo la supervisión de Mengele, mil quinientos pares de gemelos prisioneros fueron estudiados para descubrir sus diferencias genéticas e intentar manipularlas. Solo sobrevivieron doscientas personas.

 

Los responsables de estos experimentos fueron juzgados como criminales de guerra. Algunos, en su defensa, argumentaron que sus estudios no variaban demasiado de los realizados hasta la fecha y que no eran exclusividad de los seguidores del Tercer Reich. Tras las sentencias se dictó, en 1947, el Código de Nüremberg. Se trataba de la primera ley internacional en regular la investigación biomédica y sus preceptos se mantuvieron.

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Los diez puntos dicen que: el consentimiento de las personas para ser sometidos a un experimento debe ser absolutamente voluntario; el mismo debe ser hecho en beneficio de la sociedad toda; debe originarse en la investigación previa en animales; debe evitar todo sufrimiento físico o mental innecesario; no debe realizarse si se sabe que ocasionará la muerte o la incapacidad; el riesgo no debe ser mayor que el problema a resolver; debe disponerse de facilidades que protejan al sujeto; debe ser realizado únicamente por personas científicamente calificadas; el sujeto debe poder retirarse del experimento cuando lo desee y el investigador tiene que estar preparado para concluirlo en cualquier momento.

 

Sin embargo, no son pocos los experimentos llevados a cabo en personas que nunca dieron su consentimiento ni participaron voluntariamente de ellos. Una investigación de la agencia de noticias Associated Press recopiló los casos más destacados de pruebas en humanos, la mayoría secretos y con el visto bueno del gobierno de Estados Unidos.

 

En 1942, un estudio financiado por el gobierno de ese país permitió que, sin decirles, les inyectaran a pacientes psiquiátricos una vacuna experimental contra la gripe. Después de varios meses les contagiaron gripe para comprobar la eficacia. El co autor del experimento fue Jonas Salk. Años después inventó la vacuna contra la polio.

 

Entre 1946 y 1948, científicos estadounidenses contagiaron de sífilis a pacientes y prisioneros de una institución de salud mental en Guatemala. Querían probar el funcionamiento de la penicilina como método preventivo. El estudio estuvo oculto hasta 2012 cuando Barack Obama pidió disculpas públicamente. Algunos deben haber pensado que era un poco tarde.

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Cuando el medicamento ha superado correctamente la etapa de cultivos celulares y ratones, las autoridades regulatorias deben aprobar el salto a la próxima etapa: la prueba en humanos.

 

La Fase 1 del ensayo incluye entre diez y treinta pacientes. Pueden ser pacientes sanos o, en el caso de la oncología, pacientes en grado avanzado. Esta etapa dura dos años.

 

—El objetivo es evaluar seguridad y toxicidad —dice Alonso—. Si en el camino demostrás curación o el beneficio terapéutico, fantástico. Pero lo primero es no dañar, como la regla de la medicina. Después verás si tiene un beneficio.

 

Entre las fases 1 y 2 es donde más fracasos se contabilizan. Puede suceder que no se encuentre una ventana de seguridad, es decir, que el riesgo sea inaceptable o que no se advierta ninguna posibilidad de efectividad. Que los estudios hayan sido conceptualmente promisorios no garantiza nada.

 

La Fase 2 aumenta el número de pacientes involucrados entre cincuenta y doscientos y dura cinco años. Ya se sabe que el producto no daña, ahora resta comprobar si aporta un beneficio.

 

Según un artículo de la revista Nature, en los Estados Unidos, la cantidad de investigaciones que superan la Fase 2 y entran a la siguiente, cayó en el período 2007-2009 de un 28% a un 18%. Más de la mitad de los fracasos están relacionados con «eficacia insuficiente», mientras que un cuarto responde a «razones estratégicas». Económicas.

 

En la última etapa, el medicamento es probado en miles de pacientes. Hoy las farmaceúticas realizan esta fase en distintos países del mundo. Por las diferencias entre los organismos de las personas —negros, latinos, orientales, caucásicos— y porque, para ser rentable, el negocio debe ser global.

 

—Cuando un paciente es voluntario para someterse a una prueba de un producto en estudio se le ofrece gratuitamente todo —dice Alonso. No solamente el producto en experimentación sino su tratamiento convencional, internación, seguro médico, honorarios profesionales. Hay que hacer una vigilancia muy estricta.

 

El costo de cada paciente que participa en cualquiera de las tres fases de la investigación clínica, es aproximadamente de 30 mil dólares. Si se multiplica por los mil o dos mil pacientes necesarios para esta Fase, queda en evidencia dónde se realiza la mayor inversión al momento de lanzar una nueva droga.

 

La industria multinacional farmaceútica estima que el costo de desarrollo de una nueva droga oscila entre los 800 y los 1000 millones de dólares. Fuentes del sector aseguran que ese número es falso. Que las empresas le cargan a un nuevo medicamento el costo de sus fracasos y sus estrategias de marketing. También dicen que ese es el secreto para dejar fuera de competencia a otros actores.

—Estos costos elevadísimos de producción, regulatorios y demás, son una cosa buscada —asegura Alonso. Sirve para poner la vara tan alta que solo unas pocas empresas en el mundo sean capaces de recorrer de punta a punta el producto. Las multinacionales han propuesto una especie de Guerra de las Galaxias donde todos los demás queden en el camino.

 

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El día que el médico le dijo a Sara Rey que no tenía más de cinco o seis años de vida, ella lloró durante tres horas.

—Después, me dije «nadie me va a joder la vida, me voy a morir el día que yo me quiera morir».

 

La ayudaron sus compañeros de la Fundación Apostar a la Vida que todas las semanas reúne a pacientes oncológicos, psicólogos y voluntarios. No es un grupo de autoayuda sino terapéutico al que conoció a partir de una nota en el noticiero. Sara dice que desde ese día dejó de pensar todo el tiempo en el cáncer.

 

En el año 1999, su oncóloga le pidió que viajara a Mar del Plata. Ahí se iba a realizar un congreso mundial de hematología. Durante el evento, la doctora abordó a un médico del Hospital Anderson de Houston. Sara estaba a su lado, en el hall del hotel donde se realizaba el congreso. Después de escuchar su historia clínica, el médico sugirió un cocktail de drogas. Una combinación que acá nadie le había propuesto. Sara se llevó todo anotado en un papel. La lista terminaba con las letras STI y los números 571. No sabía de qué se trataba.

 

Pocos meses después estaba en Houston como voluntaria para probar en su cuerpo una nueva droga. La STI 571 de Novartis, que luego terminaría siendo el imatinib, se encontraba en la Fase 3 de un ensayo clínico. Antes de comenzar, el laboratorio le informó que la pondrían en una lista de espera y que el protocolo también se iba a hacer en Argentina. Sara no iba a tener que instalarse en Houston.
—Acá ya no había más remedios —recuerda Sara. No había más por hacer.

 

Una biblioteca ocupa la pared del living. La mayoría de los estantes exhibe trofeos que premian el desempeño deportivo de su marido, golfista amateur. No son todos los que ganó. Al parecer, alguno de sus cuatro nietos se encargó de destruir los que faltan. Excepto por la medicación constante y los controles periódicos, Sara Rey no tiene síntomas que le recuerden que está enferma.

 

En enero de 2000 comenzó el protocolo en el Hospital Durand de la Ciudad de Buenos Aires. Según le contaron, el resto de los pacientes fue convocado a través de visitadores médicos que informaban a los hematólogos sobre el ensayo en marcha. Ella no tuvo contacto con ninguna persona del laboratorio. Los médicos del Durand le explicaron que el ensayo iba a ser agresivo y le entregaron una carpeta gruesa como una guía telefónica. Era el consentimiento informado, el manual que explica todos los riesgos posibles y distribuye las responsabilidades. Le pidieron que llevara testigos y —si quería— abogados.

 

—La verdad es que ni la leí —reconoce Sara. Es que no tenía opción, por más que no me gustara algo de lo que decía ahí ¿qué iba a hacer?

 

Después de firmarlo, Sara comenzó el tratamiento. Al principio iba al hospital cada dos días. Después una vez por semana. Después cada quince días. Cada visita incluía varios controles.

 

Ella cree que se trató de una prueba más ideada por el laboratorio y no, como le dijeron, de un error en uno de sus análisis. Pero lo cierto es que por algún motivo, en lugar de administrarle la droga en una dosis de 400 mg lo hicieron en una de 600 mg. El organismo de Sara colapsó en dos meses. Estuvo internada durante dos semanas. Su cuerpo no tenía defensas.

 

—No tenía tanto miedo a lo que me podía pasar sino a que me sacaran del protocolo —dice—. El que me sacó la pastilla fue mi marido. La doctora del ensayo quería que la siguiera tomando, yo la quería seguir tomando. Quería resistir porque no había otro medicamento.
Sin la droga experimental Sara se recuperó. Con sus defensas otra vez en funcionamiento, comenzó a recibir el imatinib en la dosis correcta de 400 mg.

 

—Desde ese día hasta hoy estoy bien —Sonríe.

 

El protocolo terminó en 2002. El imatinib comenzó a ser comercializado con el nombre de Glivec. Hoy hay cinco laboratorios que lo producen. STI 571 se convirtió en la única cura para la leucemia mieloide crónica. Hoy el Estado cubre los costos del tratamiento de Sara. Su precio es de 3 mil dólares por mes. Inalcanzable para un ama de casa.

 

—Mis estudios me dan completamente normales —dice—. Si ves mi análisis de sangre no te das cuenta de que tengo leucemia. Nunca tuve miedo del experimento. Jamás pensé ¿por qué me metí en esto? Ni siquiera cuando se equivocaron con la dosis.

 

Ahora, después de trece años, el cuerpo de Sara empezó a mostrar signos de resistencia al Glivec. Según su doctora eso debería haber pasado bastante. Tiene que cambiar de droga pero no le preocupa. Dice: el laboratorio ya desarrolló una nueva y mejorada.

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Sara Rey y Daniel Alonso le dedicaron la misma cantidad de años al cáncer. Dieciocho. Sara tratando de curar el suyo, Alonso el de los demás.

 

A pesar de los riesgos, miles de personas en todo el mundo se someten a la investigación biomédica. Permiten que les inyecten sustancias desconocidas y les hagan cientos de estudios. Algunos lo hacen por dinero, otros por ayudar al prójimo. La mayoría sólo quiere curarse.

Arte: Nunö

No servís para nada. No servís para nada. No servís para nada. Mariano Enríquez -Nunö- decidió ser ilustrador cuando se dio cuenta de que lo que le decían los demás era cierto: no servía para nada. Dibujó, dibujó, dibujó y dibujó y se fue transformando, de a poco, en un referente indiscutido de la ilustración argentina.